基本情報

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*事前に確認したい内容があれば質問させていただくことがあります。

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生年月日(必須)
大正/昭和/平成○○年○○月○○日

被保険者住所

遠隔地保険証を持っている方のみご記入ください。

症状について

症状とその場所をご記入ください(必須)

痛み止めを服用されている方は服用期間・頻度をご記入ください。

鍼は初めてですか?(必須)
 はい いいえ

鍼治療は多少痛みを伴いますので、鍼が初めての方や慣れていない方には効果や治り方は緩やかではありますが、最初のうちはストレスの少ない治療の進め方もご提案しております。ご希望される方は下記にチェックをお付けください。

 緩やかな治療を希望

問診票

1.大きな病気をしたことがありますか？
 はい いいえ
「はい」の場合病名：

2.「はい」の方で現在療養中の方はどちらの病院に罹っていますか？

3.過去に大きな怪我をしたことのある方は具体的に答えてください。

4.肝炎、エイズ、性病等に罹患したがありますか？
 はい いいえ

5.生活習慣や普段の体調についてお伺いいたします。少しでも思い当たる項目、個所にはすべてチェックを入れてください。
 1.仕事中や昼間は座っていることが多い 2.または立っていることが多い 3.肉体労働をする 4.パソコンをよく使う 5.車に乗る時間が多い 6.家では床や畳に座る 7.家では椅子やソファに座る 8.あぐらをかく 9.横座りの癖がある 10.寝る時は主に仰向けだ 11.主にうつ伏せだ 12a.横向きで寝る(左下) 12b.横向きで寝る(右下) 13.ヒールのある靴を履く 14.足を組んで座る 15.床に座って、または寝転がってテレビゲームをする 16.現在スポーツをしている、またはジムに通っている 17.普段食欲がない 18.常に体がだるい 19.冷え性である 20.頭痛持ちだ 21.よく眠れない 22.やる気が出ない 23.気分が落ち込むことが多い 24.日中眠くて仕方がない 25.寝汗をよくかく 26.風邪をひきやすい 27.疲れやすい 28.イライラしがちである 29.天気が悪いと体調も悪い 30.喘息症状がある 31.金属アレルギーがある 32a.胸のむかつきや気持ち悪い感じがある。(普段から) 32b.胸のむかつきや気持ち悪い感じがある。(主に食事後) 33.油っぽい食べ物が苦手だ 34.下痢気味だ 35.便秘気味だ 36.下痢・便秘を繰り返す 37.酒を飲むと下痢をする 38.トイレが近い

以下、女性の方のみお答えください

生理不順である
 はい いいえ

生理痛がある
 はい いいえ
症状：

出血量に異常がある
 異常なし 多い 少ない

現在、妊娠中である。
 妊娠中ではない 妊娠中である 妊娠中の可能性がある
週目：